AVC : une récidive sur cinq peut être évitée

Une équipe conduite par le Pr Pierre Amarenco du service de Neurologie et du centre d’accueil et de traitement de l’attaque cérébrale de l’hôpital Bichat – Claude-Bernard AP-HP, de l’Inserm et d’Université de Paris a étudié le risque de récidive chez des patients qui ont eu un AVC dû à l’athérosclérose. Les chercheurs montrent que l’on peut éviter une récidive sur cinq.

Ce résultat a été obtenu chez les patients qui atteignaient un LDL cholestérol (le mauvais cholestérol) en dessous de 0,7 g/L comparativement aux patients qui atteignaient un LDL cholestérol entre 0,9 et 1,1 g/L comme actuellement recommandé par l’Agence Française du Médicament (ANSM). C’est une avancée majeure dans la prévention de la récidive d’AVC.  L’objectif de LDL cholestérol (moins de 0,7 g/L ou 1±0,1g/L) a été atteint par l’utilisation d’un traitement par statine à une dose adaptée à l’objectif de LDL cholestérol, associé ou non à l’ézétimibe (un bloqueur de l’absorption intestinale du cholestérol). Ces résultats suggèrent de revoir les recommandations actuelles concernant la baisse du cholestérol dans la prévention des AVC liés à l’athérosclérose.

Cette étude conduite en France (dans 61 services d’AVC) et en Corée du Sud (dans 16 services d’AVC) sur les données de plus de 2 800 patients est publiée dans le New England Journal of Medicine du 18 novembre 2019.

Le risque de récidive après un AVC reste élevé, près de 13% à 5 ans. Après un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire d’origine athéroscléreuse, il est recommandé de prescrire un traitement par statine à forte dose pour diminuer le taux de LDL cholestérol dans le sang (mauvais cholestérol). Il y a cependant une incertitude sur la cible de LDL cholestérol la plus appropriée à atteindre pour réduire le risque de récidive d’événement cardiovasculaire majeur après un AVC. Pour l’Agence Française du Médicament (ANSM) et la Société Coréenne d’AVC,  il faut donner une statine après un infarctus cérébral pour atteindre une cible de LDL cholestérol de 1 g/L.

Les chercheurs ont testé l’hypothèse qu’atteindre un LDL cholestérol de moins de 0,7 g/L pourrait réduire le risque de récidive comparativement à une cible de LDL cholestérol de 1,00±0,10 g/L. Pour cela 2 860 patients présentant un infarctus cérébral dans les 3 mois précédents ou un AIT dans les 15 jours précédents et qui avaient une maladie athérosclérose associée ont été inclus dans l’essai « Treat Stroke to Target » – TST.

Les patients ont été randomisés entre 2 stratégies :

• atteindre l’objectif de référence de 1±1 g/L, 1 430 patients ont reçu une statine à faible dose dans 95% des cas et une statine associée à de l’ézétimibe (un bloqueur de l’absorption intestinale du cholestérol) dans 6% des cas. Dans ce groupe, le LDL cholestérol atteint durant l’étude a été de 0,96 g/L.
• atteindre l’objectif de LDL cholestérol <0,7 g/L, 1 430 patients ont reçu une statine à dose modérée ou forte dans 66% des cas et une association de statine et d’ézétimibe dans 34% des cas. Dans ce groupe, le niveau moyen de LDL cholestérol atteint durant l’étude a été de 0,65 g/L.

Après un suivi moyen de 3, 4 ans, les patients qui devaient atteindre un LDL cholestérol <0,7 g/L ont eu une réduction de 22% du risque de récidive d’AVC ischémique ou de cause inconnue, d’infarctus du myocarde, de revascularisation coronaire ou carotide urgente faisant suite à de nouveaux symptômes coronaires ou à un accident ischémique cérébral transitoire.

Pour ceux inclus avec un infarctus cérébral confirmé par l’IRM ou le scanner cérébral, la réduction de risque était de 33%. Chez les diabétiques, la réduction était de 40%, et chez les patients qui ont passé plus de 50% du temps de suivi en dessous de 0,7 g/L avaient une réduction de risque de 36.

Le Pr Pierre Amarenco indique que « après un AVC dû à l’athérosclérose et comparativement aux recommandations actuelles de baisser le LDL cholestérol aux alentours d’un gramme par litre, notre étude montre que la baisse supplémentaire du mauvais cholestérol en dessous de 0,7 gramme par litre évite plus d’une 1 récidive sur 5, grâce à un plus fort dosage de statine ou son association à l’ézétimibe. Mieux encore, si l’on ne s’intéresse qu’aux 85% des patients de l’étude dont l’AVC a été prouvé (par l’imagerie cérébrale), la récidive est réduite d’un tiers. C’est donc une avancée majeure en matière de prévention des AVC. Toutes les recommandations internationales devraient s’aligner sur le nouvel objectif d’un LDL cholestérol <0,7 g/L après un AVC dû à l’athérosclérose. Cette étude, dans le contexte de toutes les autres études faites avec les statines en prévention de l’AVC, suggère que le mauvais cholestérol est une véritable cause de l’athérosclérose à l’origine d’AVC, et que nous pouvons envisager dans le futur d’autres études pour abaisser le LDL cholestérol bien en dessous de 0,5 g/L, avec de nouveaux agents plus puissants que les statines pour baisser le mauvais cholestérol. »

Les auteurs préconisent de dispenser à tous les patients qui ont eu un AVC dû à l’athérosclérose un traitement pour abaisser le LDL cholestérol en dessous de 0,7 g/L. Ce traitement se rajoute aux autres mesures de prévention déjà connues (baisse de la pression artérielle, arrêt du tabac, traitement du diabète, et traitement anti thrombotique).